Реферат метаболические процессы в соединительной ткани

метки: Соединительный, Кость, Процесс, Функция, Биохимия, Метаболический, Строение, Коллаген

Соединительная ткань составляет примерно 50% от массы тела. Рыхлая соединительная ткань подкожной клетчатки, компактная кость и зубы, сухожилия и межмышечные фасциальные слои, кожа и внутриорганная строма паренхиматозных органов, нейроглия и брюшина — все это соединительная ткань.

I — тучная клетка; II — ретикулиновые волокна; III — эластическое волокно; IV — коллагеновые волокна; V — фибробласт.

^

Соединительная ткань составляет до 50 % массы человеческого организма. Это связующее звено между всеми тканями организма.

Различают 3 вида соединительной ткани:

• собственно соединительная ткань;

• хрящевая соединительная ткань;

• костная соединительная ткань.

Соединительная ткань может выполнять как независимые функции, так и входить слоями в другие ткани.

Функции соединительной ткани:

• Структурная.

• Обеспечение постоянства тканевой проницаемости.

• Обеспечение водно-солевого равновесия.

• Участие в иммунной защите организма.

Состав и строение соединительной ткани

В соединительной ткани различают:

межклеточное (основное) вещество,

клеточные элементы,

волокнистые структуры (коллагеновые волокна).

Особенность: Межклеточного вещества намного больше, чем клеточных элементов.

^

Желатиновая консистенция основного вещества объясняется его составом. Основное вещество — высокогидратированный гель, состоящий из высокомолекулярных соединений, составляющих до 30% массы межклеточного вещества. Оставшиеся 70 % — это вода.

Высокомолекулярные компоненты представлены белками и углеводами. Углеводы по своему строению являются гетерополисахаридами — глюкозоаминогликаны (ГАГ).

Эти гетерополисахариды состоят из дисахаридных единиц, которые являются их мономерами.

По строению мономеров различают 7 типов глюкозаминогликанов:

1. Гиалуроновая кислота.

2. Хондроитин-4-сульфат.

   11 стр., 5210 слов

   Общая характеристика и классификация группы соединительной ткани

   ... и эластина. К соединительной ткани относят: костную, хрящевую, жировую и другие. К соединительной ткани относят также кровь и лимфу. Поэтому соединительная ткань - единственная ткань, которая присутствует в организме в 4-х видах - волокнистом (связки), тв ...

3. Хондроитин-6-сульфат.

4. Дерматансульфат.

5. Кератансульфат.

6. Гепарансульфат.

7. Гепарин.

Гиалуроновая кислота.

Впервые была обнаружена в стекловидном теле глаза. Молекулярная масса этого полимера- до 1 000 000 Da. Мономер построен из глюкуроновой кислоты и N-ацетилглюкозамина. Внутри мономера имеется 1,3-бета-гликозидная связь, между мономерами — 1,4-бета-гликозидная связь. Гиалуроновая кислота находится как в свободной форме, так и в сложных агрегатах. Это единственный представитель глюкозаминогликанов, который не сульфатирован. Считается, что основная функция гиалуроновой кислоты в соединительной ткани — связывать воду. Вследствие этой связи межклеточное вещество приобретает характер студенистого матрикса, способного «поддерживать» клетки. Также важна роль гиалуроновой кислоты в регулировании проницаемости тканей. Приводим структуру повторяющейся дисахаридной единицы в молекуле гиалуроновой кислоты:

Хондроитин-сульфаты.

Два вида: хондроитин-4-сульфат и хондроитин-6-сульфат. Отличаются друг от друга местом расположения остатка серной кислоты. Все они содержат остаток серной кислоты. Мономер хондроитинсульфата состоит из глюкуроновой кислоты и сульфата N-ацетилгалактозамина. Встречаются в связках суставов и в ткани зуба.

Дерматан-сульфат.

Особенно характерен для дермы (кожи).

Он резистентен к действию гиалуронидаз (тестикулярной и бактериальной).

В этом одно из отличий дерматансульфата от хондроитинсульфатов. Его мономер построен из идуроновой кислоты и галактозамин-4-сульфата. Он является одним из структурных компонентов хрящевой ткани.

Кератан-сульфат.

впервые он был выделен из роговицы яблочного глаза, отсюда и название этого гликозаминогликана.Мономер кератансульфата состоит из галактозы и N-ацетилглюкозамин-6-сульфата.

^

Они сильно сульфатированы (в мономере 2-3 остатка серной кислоты).

В состав их входят глюкуронат-2-сульфат и N-ацетилглюкозамин-6-сульфат.

Гепарин известен прежде всего как антикоагулянт. Однако его следует отнести к гликозаминогликанам, поскольку он синтезируется тучными клетками, которые являются типом клеточного элемента соединительной ткани. Он может входить в состав протеогликанов; с гликоз-аминогликанами его объединяет и химическая структура.

Длинные полисахаридные цепи складываются в глобулы. Однако эти глобулы рыхлые (не имеют компактной укладки) и занимают сравнительно большой объем. Глюкозаминогликаны являются гидрофильными соединениями, содержат много гидроксильных групп, имеют значительный отрицательный заряд (много карбоксильных и сульфогрупп).

Значительный отрицательный заряд способствует добавлению положительно заряженных катионов калия, натрия, кальция, магния. Это дополнительно увеличивает способность удерживать воду, а также способствует диссоциации молекул этих веществ в соединительной ткани.

Глюкозаминогликаны

Кроме протеогликанов, основное вещество содержит гликопротеины.

Гликопротеины.

Их углеводный компонент — олигосахарид, состоящий из 10-15 мономерных звеньев. Эти мономерные звенья могут быть в основном второстепенными моносахаридами: манноза, метилпентоза, рамноза и фукоза, арабиноза, ксилоза. На конце этого олигосахарида имеется еще одно производное моносахаридов: сиаловые кислоты (ацильные производные нейраминовой кислоты).

Биохимия соединительной ткани

... протеогликанов в сформировавшейся плотной кости невелико. В состав органического матрикса костной ткани входят гликозаминогликаны, основным представителем которых является хондроитин-4-суль-фат. Хондроитин-6-сульфат, кератансульфат и гиалуроновая кислота содержатся в небольших ...

Если концентрация сиаловых кислот в крови увеличивается, это означает, что межклеточный матрикс разрушается. Это бывает при воспалении.

Гликопротеины делят на 2 группы:

Углеводная часть гликопротеинов очень вариабельна. Последовательность моносахаридов важна, как и последовательность аминокислот в белковой части.

Среди гликопротеинов наиболее изученными являются растворимый фибронектин и нерастворимый ламинин.

Растворимые гликопротеины представлены особым белком, называемым фибронектином. Молекулярная масса фибронектина — 440 kDa. он состоит из двух полипептидных цепей, соединенных дисульфидным мостиком. Имеет сайты связывания с протеогликанами, волокнистыми структурами, гликолипидами клеточных мембран. Поэтому фибронектин называют «молекулярным клеем». Обычно он находится на поверхности фибробластов и участвует в адгезии всех перечисленных клеточных структур и, следовательно, клеток. известно, что при онкологических заболеваниях количество фибронектина уменьшается, что способствует метастазированию опухоли.

растворимым гликопротеинам

^

К нерастворимым гликопротеинам относится ламинин. Молекулярная масса этого белка — 10 000 kDa. Содержит те же углеводные компоненты, что и ганглиозиды клеточных мембран.

Углеводные компоненты гликопротеинов, а также углеводные компоненты гликопротеинов обладают свойствами тканевых антигенов.

Катаболизм компонентов основного вещества. Идет под действием некоторых гидролаз.

Например, нейраминидаза отщепляет от гликопротеинов N-ацетилнейраминовую (сиаловую) кислоту, и уже дестабилизированный гликопротеин поглощается макрофагами. Следовательно, концентрация сиаловых кислот в крови является характеристикой состояния соединительной ткани. При воспалительных процессах эта концентрация намного возрастает.

При недостаточности ферментов катаболизма основного вещества развиваются заболевания — мукополисахаридозы, при которых в тканях происходит накопление тех или иных ГАГ.

^

В межклеточном матриксе находятся 2 типа волокнистых структур:

Коллагеновые

Коллаген — сложный белок, относится к группе гликопротеинов, имеет четвертичную структуру, его молекулярная масса составляет 300 kDa. Составляет 30 % от общего количества белка в организме человека. Его фибриллярная структура — это суперспираль, состоящая из 3-х -цепей. Нерастворим в воде, солевых растворах, в слабых растворах кислот и щелочей. Это связано с особенностями первичной структуры коллагена. В коллагене 70 % аминокислот являются гидрофобными. Аминокислоты по длине полипептидной цепи расположены группами (триадами), сходными друг с другом по строению, состоящими из трех аминокислот. Каждая третья аминокислота в первичной структуре коллагена — это глицин (триада (или группа): (гли-X-Y)n, где X — любая аминокислота или оксипролин, Y — любая аминокислота или оксипролин или оксилизин).

Эти аминокислотные группы в полипептидной цепи повторяются много раз.

Необычна и вторичная структура коллагена: шаг одного витка спирали составляют только 3 аминокислоты (даже немного меньше, чем 3), а не 3.6 аминокислоты на 1 виток, как это наблюдается у других белков. Такая плотная упаковка спирали объясняется присутствием глицина. Эта особенность определяет высшие структуры коллагена. Молекула коллагена состоит из 3 цепей и представляет собой тройную спираль. Эта тройная спираль состоит из 2-х -1-цепей и одной -2-цепи. В каждой цепи 1000 аминокислотных остатков. Цепочки параллельны и имеют необычное расположение в пространстве: все радикалы гидрофобных аминокислот расположены снаружи. Известно несколько типов коллагена, различающихся генетически. Молекула тропоколла-гена – это белок коллаген. Одной из отличительных черт данного белка является то, что 1/3 всех его аминокислотных остатков составляет глицин, 1/3 – пролин и 4-гидроксипролин, около 1% – гидроксилизин; некоторые молекулярные формы коллагена содержат также 3-гидроксипролин, хотя и в весьма ограниченном количестве:

Соединительные ткани (2)

... особые отростки, вырабатывающие коллаген. Миелоидная ткань (костный мозг) вырабатывает кровяные тельца - эритроциты и гранулоциты. Лимфоидная ткань производит лимфоциты. Кровяные клетки в костном мозге. Электронная микрофотография 2. Соединительные ткани Соединительные ткани характеризуются разнообразием ...

^

Существует 8 стадий биосинтеза коллагена: 5 внутриклеточных и 3 внеклеточных.

1-й этап

Он течет по рибосомам, синтезируется молекула-предшественник: препроколлаген.

2-й этап

С помощью сигнального пептида «пре» транспортирует молекулу в канальцы эндоплазматического ретикулума. Здесь отщепляется «пре» — образуется «проколлаген».

3-й этап

Аминокислотные остатки лизина и пролина в составе молекулы коллагена подвергаются окислению под действием ферментов пролилгидроксилазы и лизилгидроксилазы (эти окислительные ферменты относятся к подподклассу монооксигеназ).

При недостатке «С» — аскорбиновой кислоты наблюдается цинга, заболевание, вызванное синтезом дефектного коллагена с пониженной механической прочностью, что вызывает, в частности, разрыхление сосудистой стенки и другие неблагоприятные эффекты.

4-й этап

Посттрансляционная модификация — гликозилирование проколлагена под действием фермента гликозилтрансферазы. Этот фермент переносит глюкозу или галактозу в гидроксильные группы оксилизина.

5-й этап

Заключительный внутриклеточный этап- идет формирование тройной спирали — тропоколлагена (растворимый коллаген).

Пропоследовательность содержит аминокислоту цистеин, которая образует дисульфидные связи между цепями. Идет процесс спирализации.

6-й этап

Секретируется тропоколлаген во внеклеточную среду, где амино- и карбоксипротеиназы отщепляют (про-)-последовательность.

7-й этап

Сквозное ковалентное сшивание молекулы тропоколлагена с образованием нерастворимого коллагена. В этом процессе принимает участие фермент лизилоксидаза (флавометаллопротеин, содержит ФАД и Cu).

Окисление и дезаминирование лизинового радикала происходит с образованием альдегидной группы. Затем между двумя радикалами лизина возникает альдегидная связь.

Только после многократного сшивания фибрилл коллаген приобретает свою уникальную силу и становится нерастяжимым волокном.

Лизилоксидаза является Cu-зависимым ферментом, поэтому при недостатке меди в организме происходит уменьшение прочности соединительной ткани из-за значительного повышения количества растворимого коллагена (тропоколлагена).

8-й этап

Ассоциация молекул нерастворимого коллагена по принципу «бок-в-бок». Ассоциация фибрилл происходит таким образом, что каждая последующая цепочка сдвинута на 1/4 своей длины относительно предыдущей цепи.

Системные заболевания соединительной ткани

... пораженных вирусом клеток формируется порочный круг самоподдерживающегося воспалительного процесса, ведущего к деградации всей системы специализированных тканевых структур в организме больного до уровня богатой коллагеном фиброзной соединительной ткани. Отсюда ...

^

Второй вид волокон — эластические.В основе строения — белок эластин. Эластин еще более гидрофобен, чем коллаген. В нем до 90 % гидрофобных аминокислот. Лизина много, есть участки со строго определенной последовательностью аминокислот. Цепи укладываются в пространстве в виде глобул. Глобула из одной полипептидной цепи называется -эластин. За счет остатков лизина происходит взаимодействие между молекулами -эластина.

В образовании этой структуры участвуют аминокислотные радикалы лизина. Это структура десмозина. Десмозин представляет собой пиридиновую структуру, которая образуется при взаимодействии лизина 4-х молекул эластина.

Еще одна необычная «аминокислота» была обнаружена в гидролизатах эластина, пик которой на хроматограммах находится между орнитином и лизином. Оказалось, что это лизиннорлейцин, который обеспечивает наряду с десмозином и изодесмозином поперечные связи в молекуле эластина:

^

Это фибробласты, тучные клетки и макрофаги.В них происходят процессы синтеза структурных компонентов, а также процесс распада соединительной ткани. Коллаген обновляется на 50 % за 10 лет. В фибробластах происходят процессы синтеза: синтез коллагена, эластина.

^

Соединительные ткани. Слева направо: рыхлая соединительная ткань, плотная соединительная ткань, хрящ, кость, кровь.

^

овальные тучные клетки окружают кровеносные сосуды; они вырабатывают матрикс, а также продуцируют гепарин (противодействие свёртыванию крови) и гиспарин (расширение сосудов, сокращение мышц, стимуляция секреции желудочного сока);

• фибропласты – клетки, продуцирующие волокна;
• макрофаги (гистоциты) – амёбоидные клетки, поглощающие болезнетворные организмы;
• плазматические клетки – ещё один компонент иммунной системы;
• хроматофоры – сильно разветвлённые клетки, содержащие меланин;
• имеются в глазах и коже;

• жировые клетки;
• мезенхимные клетки – недифференцированные клетки соединительной ткани, способные при необходимости превращаться в клетки одного из перечисленных выше типов.

В случае повреждения фибробласты и макрофаги могут мигрировать на участки поврежденной ткани. Рыхлая соединительная ткань обволакивает все органы тела, соединяет кожу с нижележащими структурами, покрывает кровеносные сосуды и нервы на входе и выходе из органов.

^

^

Общим возрастным изменением, которое свойственно всем видам соединительной ткани, является уменьшение содержания воды и отношения основное вещество/волокна. Показатель этого соотношения снижается как при увеличении содержания коллагена, так и при снижении концентрации гликозаминогликанов. Во-первых, значительно снижается содержание гиалуроновой кислоты. Однако не только уменьшается общее количество кислых гликозаминогликанов, но также изменяется количественное соотношение отдельных гликанов. Одновременно происходит также изменение физико-химических свойств коллагена (увеличение числа и прочности внутри- и межмолекулярных поперечных связей, снижение эластичности и способности к набуханию, развитие резистентности к коллагеназе и т.д.), повышается структурная стабильность коллагеновых волокон (прогрессирование процесса «созревания» фибриллярных структур соединительной ткани).

Диффузные болезни соединительной ткани

... клеток и гистиоцитов. Инфильтрат формируется также в окружности волосяных фолликулов, сальных и потовых желез. На местах инфильтрации отмечаются фибриноидные изменения соединительной ткани ... установленной. Наиболее вероятно вирусное происхождение заболевания: при электронной микроскопии в пораженной ... синдрома при системной красной волчанке: диффузную алопецию, очаги дискоидного типа, эритему ...

Следует помнить, что старение коллагена in vivo неравнозначно износу. это своего рода результат происходящих в организме метаболических процессов, влияющих на молекулярную структуру коллагена.

Коллаген занимает особое место среди многих повреждений соединительной ткани. Для них характерно повреждение всех структурных компонентов соединительной ткани: волокон, клеток и основного межклеточного вещества. Коллагены обычно включают ревматизм, ревматоидный артрит, системную красную волчанку, системную склеродермию, дерматомиозит и узелковый периартериит. Каждое из этих заболеваний имеет сугубо индивидуальное течение и проявления. Среди многочисленных теорий развития коллагенозов наибольшее признание получила теория инфекционно-аллергического происхождения.

Наконец, следует отметить, что нарушение процесса гидроксилирования коллагена является одним из биохимических дефектов цинги. Коллаген, синтезируемый в отсутствие или дефицит аскорбиновой кислоты, оказывается гипогидроксилированным и, следовательно, имеет более низкую температуру плавления. Такой коллаген не может образовывать нормальные волокна в структуре, что приводит к повреждению кожи и хрупкости сосудов, так ярко выраженной при цинге.

К факторам, регулирующим метаболизм соединительной ткани, в первую очередь относятся ферменты, гормоны и витамины.

Многие гормоны в первую очередь влияют на определенные типы соединительной ткани. В этом разделе обсуждаются гормональные воздействия общего характера. Так, ряд глюкокортикоидных гормонов (кортизон и его аналоги) угнетают биосинтез коллагена фибробластами, тормозят и другую важнейшую метаболическую функцию фибробластов – биосинтез гликозаминогликанов.

По-видимому, действие глюкокортикоидных гормонов на соединительную ткань не ограничивается подавлением биосинтетической активности фибробластов. Предполагается, что под их влиянием активируется ферментативный катаболизм коллагена.

Минералокортикоидные гормоны (альдостерон, дезоксикортикостерон) надпочечников, напротив, стимулируют пролиферацию фибробластов и одновременно усиливают биосинтез «основного вещества» соединительной ткани.

также известно, что тироксин вызывает повышенную деполимеризацию гиалуроновой кислоты и что гормон роста передней доли гипофиза стимулирует включение пролина в полипептидную цепь тропоколлагена.

^

Костная ткань – особый вид соединительной ткани. Необходимо различать понятия «кость как орган» и «костная ткань».

Кость как орган представляет собой сложное структурное образование, которое вместе со специфической костной тканью включает надкостницу, костный мозг, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы и, в некоторых случаях, хрящевую ткань.

Костная ткань является главной составной частью кости. Она образует костные пластинки. В зависимости от плотности и расположения пластинок различают плотное и губчатое костное вещество. В телах длинных (трубчатых) костей в основном содержится компактное костное вещество. В эпифизах длинных костей, а также в коротких и широких костях преобладает губчатое костное вещество.

остеобласты

Остеобласт

В остеобластах также синтезируются гликозаминогликаны, белковые компоненты протеогликанов, ферменты и другие соединения, многие из которых затем быстро переходят во внеклеточное вещество.

Переломы диафиза длинных трубчатых костей на примере переломов костей голени

... работу по профилактике травматизма и раннему выявлению ортопедических заболеваний Занятие 1 Тема: Переломы диафизов длинных трубчатых костей на примере переломов костей голени Этап медицинской помощи - это место или лечебное учреждение, ... с учетом таблицы Каплан-Марковой АЛГОРИТМ ЭТАПНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЗАКРЫТОМ ПЕРЕЛОМЕ ОБЕИХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ СО СМЕЩЕНИЕМ ОТЛОМКОВ: Первая медицинская помощь: 1. Дать 2- ...

Остеоцит (костная клетка) – зрелая отростчатая клетка костной ткани, вырабатывающая компоненты межклеточного вещества и обычно замурованная в нем.

Как известно, остеоциты образуются из остеобластов при формировании костной ткани.

Остеокласт

менее интенсивно, так как у них слабо развит эндоплазматический ретикулум и имеется небольшое число рибосом, но содержится много лизосом и митохондрий.

^

Изучение химического состава костной ткани сопряжено со значительными трудностями, так как для выделения органического матрикса требуется деминерализация кости. Кроме того, содержание и состав органического матрикса подвержены значительным изменениям в зависимости от степени минерализации кости.

Известно, что при продолжительной обработке кости в разведенных растворах кислот ее минеральные компоненты растворяются и остается гибкий мягкий органический остаток (органический матрикс), сохраняющий форму интактной кости. Межклеточный органический матрикс компактной кости составляет около 20%, неорганические вещества – 70% и вода – 10%. В опухолевой кости преобладают органические компоненты, на долю которых приходится более 50%, доля неорганических соединений составляет 33-40%. Количество воды сохраняется в тех же пределах, что и в компактной кости (Ю.С. Касавина, В.П. Торбенко).

По данным А. Уайта неорганические компоненты составляют около 1/4 объема кости; остальную часть занимает органический матрикс. Из-за различий в относительном удельном весе органических и неорганических компонентов нерастворимые минералы составляют половину костной массы.

^

В организме взрослого человека содержится более 1 кг кальция, который почти полностью находится в костях и зубах, образуя нерастворимый гидроксиапатит вместе с фосфатом. Большая часть кальция в костях постоянно обновляется. Скелетные кости теряют и восстанавливают примерно 700-800 мг кальция каждый день.

В состав минеральной фазы кости входит значительное количество ионов, которые обычно не содержатся в чистом гидроксилапатите, например ионы натрия, магния, калия, хлора и др. Высказано предположение, что в кристаллической решетке гидроксилапатита ионы Са2+ могут замещаться другими двухвалентными катионами, тогда как анионы, отличные от фосфата и гидроксила, либо адсорбируются на поверхности кристаллов, либо растворяются в гидратной оболочке кристаллической решетки.

^

Сухой деминерализованный костный матрикс содержит примерно 17% неколлагеновых белков, включая белковые компоненты протеогликанов. В целом количество протеогликанов в сформированной плотной кости невелико.

В состав органического матрикса костной ткани входят гликозаминогликаны, основным представителем которых является хондроитин-4-суль-фат. Хондроитин-6-сульфат, кератансульфат и гиалуроновая кислота встречаются в небольших количествах.

Заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани

... заболеваний опорно- двигательного аппарата. Пациенты с заболеваниями костно-мышечной системы и системными поражениями соединительной ткани ... костей, мышц, соединительной ткани являются вторичными и возникают на фоне каких-то других заболеваний (обменных, эндокринных и других) и их симптомы дополняют клиническую картину основной болезни. Особую группу системных поражений соединительной ткани, костей, ...

принято считать, что гликозаминогликаны напрямую связаны с окостенением . показано, что окостенение сопровождается изменением гликозаминогликанов: сульфатные соединения уступают место несульфатным. Костный матрикс содержит липиды, которые представляют собой непосредственный компонент костной ткани, а не являются примесью в результате недостаточно полного удаления богатого липидами костного мозга. Липиды принимают участие в процессе минерализации. Есть основания полагать, что липиды могут играть существенную роль в образовании ядер кристаллизации при минерализации кости.

Биохимические и цитохимические исследования показали, что остеобласты – основные клетки костной ткани – богаты РНК . Высокое содержание РНК в костных клетках отражает их активность и постоянную биосинтетическую функцию

Своеобразной особенностью костного матрикса является высокая концентрация цитрата: около 90% его общего количества в организме приходится на долю костной ткани. Принято считать, что цитрат необходим для минерализации костной ткани. Вероятно, цитрат образует комплексные соединения с солями кальция и фосфора, обеспечивая возможность повышения концентрации их в ткани до такого уровня, при котором могут начаться кристаллизация и минерализация.

Кроме цитрата, в костной ткани обнаружены сукцинат, фумарат, малат, лактат и другие органические кислоты.

^

Образование межклеточного вещества и минерализация костной ткани являются результатом деятельности костеобразующих клеток – остеобластов, которые по мере образования костной ткани замуровываются в межклеточном веществе и становятся остеоцитами. Известно, что костная ткань служит основным депо кальция в организме и активно участвует в кальциевом обмене. Высвобождение кальция достигается путем разрушения (резорбция) костной ткани, а его связывание – путем образования костной ткани. С этим связан процесс постоянной перестройки костной ткани, продолжающийся в течение всей жизни организма. При этом происходят изменения формы кости соответственно изменяющимся механическим нагрузкам. Костная ткань скелета человека практически полностью перестраивается каждые 10 лет.

Актуальным является изучение механизма оссификации. Процесс минерализации возможен лишь при наличии строго ориентированных колла-геновых волокон. Как было отмечено, непосредственное образование кол-лагенового волокна происходит во внеклеточном пространстве в результате специфического соединения между собой тропоколлагеновых молекул. С помощью рентгеноструктурного анализа и электронной микроскопии показано, что коллагеновое волокно имеет поперечную исчерченность с интервалом 68 нм. Следовательно, период повторяемости структуры (исчерченности) коллагенового волокна в несколько раз меньше, чем длина составляющих волокно молекул тропоколлагена. Это доказывает, что ряды молекул тропоколлагена располжены не точно друг над другом. Иными словами, один ряд тропоколлагенов смещен по отношению к соседнему ряду примерно на 1/4 длины молекулы. В результате основу структурной организации коллагенового волокна составляют сдвинутые на четверть ступенчато расположенные параллельные ряды тропоколлагеновых молекул. Структурная особенность коллагенового волокна состоит также и в том, что расположенные в ряду молекулы тропоколлагена не связаны по типу конец в конец. Между концом одной молекулы и началом следующей имеется промежуток. Этот промежуток играет особую роль при формировании кости. Вполне вероятно, что промежутки вдоль ряда молекул тропоколлагена являются первоначальными центрами отложения минеральных составных частей костной ткани.

Образовавшиеся кристаллы в зоне коллагена затем в свою очередь становятся ядрами минерализации, где в пространстве между коллаге-новыми волокнами откладывается гидроксилапатит.

Показано, что при формировании кости в зоне кальцификации при участии лизосомных протеиназ происходит деградация протеогликанов. По мере минерализации костной ткани кристаллы гидроксилапатита как бы вытесняют не только протеогликаны, но и воду. Плотная, полностью минерализованная кость практически обезвожена. В этих условиях коллаген составляет примерно 20% от массы и 40% от объема костной ткани, остальное приходится на долю минеральных компонентов.

Следует отметить, что не все коллагенсодержащие ткани в организме подвержены оссификации. По-видимому, существуют специфические ингибиторы кальцификации. Ряд исследователей считают, что процессу минерализации коллагена в коже, сухожилиях, сосудистых стенках препятствует постоянное наличие в этих тканях протеогликанов. Существует также мнение, что ингибитором кальцификации может быть неорганический пирофосфат. При минерализации тканей ингибирующее действие пиро-фосфата снимается пирофосфатазой, которая, в частности, обнаружена в костной ткани. В целом биохимические механизмы минерализации костной ткани требуют дальнейшего исследования.

Сложной является и проблема катаболизма матрикса костной ткани. Как в физиологических, так и в патологических условиях происходит резорбция костной ткани, при которой практически одновременно имеет место «рассасывание» как минеральных, так и органических структур костной ткани. В удалении минеральных солей определенная роль принадлежит усиливающейся при остеолизе продукции органических кислот, в том числе лактата. Известно, что сдвиг рН ткани в кислую сторону способствует растворению минералов и тем самым их удалению.

Резорбция органического матрикса требует наличия и действия соответствующих ферментов. К их числу прежде всего относятся лизосомные кислые гидролазы, спектр которых в костной ткани довольно широк. Роль кислых гидролаз в процессах катаболизма органического матрикса заключается во внутриклеточном переваривании фрагментов резорбируемых структур.

Следовательно, чтобы мог произойти внутриклеточный гидролиз, необходимо структуры органического матрикса предварительно подвергнуть воздействию, в результате которого образовались бы фрагменты полимеров. Так, резорбция коллагеновых волокон требует предварительного воздействия коллагенолитических ферментов. До недавнего времени считали, что коллагеназа отсутствует в животных тканях. Рядом исследователей доказано присутствие коллагенолитических ферментов в некоторых тканях животных, в частности в костной ткани.

^

К факторам, влияющим на метаболизм костной ткани, прежде всего следует отнести гормоны, ферменты и витамины. Многие аспекты данной проблемы уже рассматривались в предыдущих главах. В данном разделе будут приведены лишь краткие сведения.

Известно, что минеральные компоненты костной ткани находятся практически в состоянии химического равновесия с ионами кальция и фосфата сыворотки крови. Поступление, депонирование и выделение кальция и фосфата регулируются весьма сложной системой, в которой среди других факторов важная роль принадлежит паратгормону (гормон околощитовидных желез) и кальцитонину (гормон щитовидной железы).

При уменьшении концентрации ионов Са2+ в сыворотке крови возрастает секреция паратгормона (см. гл. 8).

Непосредственно под влиянием этого гормона в костной ткани активируются клеточные системы, участвующие в резорбции кости (увеличение числа остеокластов и их метаболической активности), т.е. остеокласты способствуют повышенному растворению содержащихся в костях минеральных соединений. Заметим, что паратгор-мон увеличивает также реабсорбцию ионов Са2+ в почечных канальцах. Суммарный эффект проявляется в повышении уровня кальция в сыворотке крови.

В свою очередь при увеличении содержания ионов Са2+ в сыворотке крови секретируется гормон кальцитонин, действие которого состоит в снижении концентрации ионов Са2+ за счет отложения его в костной ткани. Иными словами, кальцитонин повышает минерализацию кости и уменьшает число остеокластов в зоне действия, т.е. угнетает процесс костной резорбции. Все это увеличивает скорость формирования кости.

В регуляции содержания ионов Са2+ важная роль принадлежит витамину D, который участвует в биосинтезе Са2+-связывающих белков. Эти белки необходимы для всасывания ионов Са2+ в кишечнике, реабсорбции их в почках и мобилизации кальция из костей. Поступление в организм оптимальных количеств витамина D является необходимым условием для нормального течения процессов кальцификации костной ткани. При недостаточности витамина D эти процессы нарушаются. Прием в течение длительного времени избыточных количеств витамина D приводит к деминерализации костей.

На развитие кости влияет также витамин А. Прекращение роста костей является ранним проявлением недостаточности витамина А. Считают, что данный факт обусловлен нарушением синтеза хондроитинсуль-фата. Показано также, что при введении животным высоких доз витамина А, превышающих физиологическую потребность и вызывающих развитие гипервитаминоза А, наблюдается резорбция кости, что может приводить к переломам.

Для нормального развития костной ткани необходим витамин С. Действие витамина С не метаболизм костной ткани обусловлено прежде всего влиянием на процессе биосинтеза коллагена. Аскорбиновая кислота необходима для осуществления реакции гидроксилирования пролина и лизина. При недостаточности витамина С остеобласты не синтезируют «нормальный» коллаген, что приводит к нарушениям процессов обызвествления костной ткани. Недостаток витамина С вызывает также изменения в синтезе гликозаминогликанов: содержание гиалуроновой кислоты в костной ткани увеличивается в несколько раз, тогда как биосинтез хондроитин-сульфатов замедляется.

Итак, приведенные данные отчетливо демонстрируют, что гормоны и витамины осуществляют регуляцию метаболизма кости, поддерживая тем самым ее структуру и функцию.

^

Общепринятой классификацией болезней костей нет. В нашей стране наиболее распространенной является классификация, в основу которой положены этиологический и патогенетический принципы. В классификации приведены сходные по морфологии группы патологических процессов без перечисления отдельных нозологических форм. Различают следующие группы болезней костей: травматические, воспалительные, дистрофические и диспластические.

^

^

^

^

Такие болезни костей возникают под влиянием токсических поражений (фосфорные, фтористые и другие отравления), в результате алиментарных расстройств (цинга, рахит и др.), при эндокринных заболеваниях (пара-тиреоидная остеодистрофия и др.)

^

К этой же группе болезней относятся опухоли костей – доброкачественные (остеома, хондрома и др.) и злокачественные (первичные – остеогенная саркома и др.; вторичные – метастатические).

^

Семейство клеток соединительной ткани включает фибробласты, клетки хрящевой и костной ткани. Эти клетки специализируются на секреции фибриллярных белков (в особенности коллагенов), из которых строится межклеточный матрикс.

Кости — очень плотная, специализированная форма соединительной ткани. Наряду с выполнением опорных функций кости служат местом депонирования кальция и неорганического фосфата, а в костном мозге образуются клетки кроветворной системы и созревают клетки иммунной системы.

Наиболее важной минеральной составляющей костной ткани является нерастворимый фосфат кальция в виде гидроксилапатита или карбонатапатита (Ca10(PO4)6(OH)2 и Ca10(PO4)6СО3 соответственно).

В костях присутствуют также карбонаты других щелочноземельных элементов. Апатит — это крупный комплексный катион Ca[Ca3(PO4)2]32+, который окружают противоионы ОН-, СО32-, HPO42- или F-.

В организме взрослого человека в костной ткани содержится более 1 кг кальция. За счет активности костеобразующих клеток, остеобластов, и клеток, разрушающих костную ткань, остеокластов, кальций постоянно откладывается и вновь вымывается из кости. Кальциевый обмен контролируется гормонами: кальцитонин повышает отложение кальция в костном матриксе, паратгормон стимулирует мобилизацию кальция, а кальцитриол улучшает процесс минерализации. Недостаток кальцитриола у детей приводит к заболеванию рахитом, а у взрослых может вызвать нарушение обмена веществ в костной ткани. Отрицательный баланс между процессами отложения и вымывания кальция, особенно в пожилом возрасте, вызывает заболевание остеопорозом.

Важнейшей органической составляющей костной ткани являются коллаген (тип I, см. с. 334) и протеогликаны. Эти соединения образуют межклеточный матрикс, в котором выстраиваются апатитовые структуры (биоминерализация).

В этом еще не до конца понятом процессе образования костной ткани принимают участие ряд белков, а том числе коллагены и фосфатазы. Щелочная фосфатаза находится в остеобластах, кислая фосфатаза локализована в остеокластах. Оба фермента служат маркерами клеток костной ткани.

Зубы

На схеме приведен продольный разрез зуба-резца, одного из 32 зубов человека. Основную часть зуба составляет дентин. Выступающая из десны часть зуба, коронка, покрыта эмалью, а зуба покрыт зубным цементом. Цемент, дентин и эмаль построены подобно костной ткани. Высокое содержание минеральных веществ придает им высокую твердость Белковый матрикс этих тканей состоит главным образом из коллагенов и протеогликанов (гликозаминогликанов); наиболее важной минеральной составляющей является гидроксилапатит.

В кислой среде ткань зуба подвергается атаке и утрачивает твердость. Такое распространенное заболевание, как кариес, вызывается микроорганизмами, живущими на поверхности зубов и выделяющими в качестве продукта анаэробного гликолиза органические кислоты, вымывающие из эмали ионы Са2+. Другие продукты бактериального метаболизма сахаров — внеклеточные декстраны, нерастворимые полисахариды; они играют роль защитного фактора для бактерий. Бактерии и декстраны составляют основную массу зубного камня (зубных бляшек), образующегося на плохо чищеных зубах.

Профилактические меры защиты от кариеса включают регулярную чистку зубов (с целью удаления зубного налета), использование воды, обогащенной фтором (с целью насыщения зубной эмали ионами фтора), наконец, исключение из повседневного рациона пищевых продуктов, содержащих сахарозу, глюкозу и фруктозу.

^

^

Первичным нарушением, наблюдающимся при остеомаляции и рахите, является недостаточная минерализация основного вещества кости. Основным минералом костей является гидроксиоапатит (Са^РО^еСОН^).

Таким образом, любое заболевание, которое ограничивает поступление кальция или фосфора, может закончиться остеомаляцией или рахитом. Причины остеомаляции и рахита подразделяют на три категории:

1. связаны с нарушениями метаболизма витамина D или нарушениями его действия;

2. связаны с нарушениями обмена фосфора

3. небольшая группа расстройств с нормальным обменом витамина D и нормальным минеральным обменом.

Вторая категория расстройств, связанных с остеомаляцией и рахитом, представляет собой гетерогенную группу заболеваний, являющихся результатом дефицита фосфора или нарушения преобразования фосфатов в почках. Дефицит фосфатов, связанный с питанием, снижение всасывания фосфатов в кишечнике в результате связывания их принятыми внутрь веществами, такими как гидрат окиси алюминия, или потери фосфатов в почках, обусловленные почечно-канальцевым ацидозом, могут привести к остеомаляции или рахиту.

Гипофосфатемический

Хроническая почечная недостаточность связана с тремя видами заболеваний костной системы: остеомаляция или рахит, генерализованная фиброзная остеодистрофия (вследствие вторичного гиперпаратиреоза большой давности) и сочетание этих двух заболеваний костной системы (называемое смешанной почечной остеодистрофией).

Рахит и остеомаляцию обычно обнаруживают позднее при заболеваниях почек и редко наблюдают прежде, чем больным начнут диализ. Рахит и остеомаляция вызываются интоксикацией алюминием в результате приема алюминий-содержащих антацидных средств, используемых в качестве веществ, связывающих фосфаты, или вследствие использования диализата с примесью алюминия, низких концентраций 1,25-дигидроксивитамина D в крови, и, возможно, хронического метаболического ацидоза, связанного с почечной недостаточностью.

У взрослых остеомаляция может быть бессимптомной. Симптомами остеомаляции могут быть разлитая боль в костях, слабость проксимальных мышц и иногда даже мышечное истощение. Мышечная слабость часто поражает проксимальные мышцы нижних конечностей и может привести к утиной походке. Боль в костях описывается как тупая и ноющая и обычно локализуется в спине, бедрах, коленях, голенях и в местах переломов. Боль увеличивается при физической активности или при пальпации. Переломы могут происходить даже от небольшой травмы.

У детей с рахитом из-за сниженной кальцификации хряща в ростовых пластинках часто наблюдают дополнительные клинические проявления. Особенно заметными являются расширение метафизов (зона роста между эпифизом и диафизом), замедленный рост и различные деформации скелета. Проявления рахита максимальны там, где рост кости наиболее быстрый. Так как скорость роста скелета изменяется с возрастом, то проявления рахита таким же образом варьируют. Одним из самых ранних признаков рахита у детей раннего возраста (1-й год жизни) является краниотабес (аномальная мягкость черепа).

В более старшем возрасте проявлениями рахита могут быть утолщения предплечья у запястья и соединений хряща с ребрами (рахитические «четки»).

Возможно формирование гариссоновой борозды, латерального вдавления стенки грудной клетки у места прикрепления диафрагмы. У детей более старшего возраста можно наблюдать искривление большеберцовых и малоберцовых костей. В любом возрасте, если у пораженного рахитом человека отмечается гипокальциемия, могут также наблюдаться парестезии, тетания и эпилептиформные припадки.

кость

Поперечный разрез плотной костной ткани.

^

Бедренная кость самая длинная из костей скелета, она составляет 1/4 часть длины тела взрослого, выдерживает нагрузку на сжатие 1500 кг. Самая маленькая кость у человека – слуховая косточка, получившая название стремечко.

Продолжительность жизни одной костной клетки составляет 25 лет. Это значит, что в течении жизни масса костного вещества меняется не один раз. Раньше всего стареют скелет пальцев кисти, грудной и поясничный отделы позвоночника. Старческие изменения костей обнаруживаются после 40-50 лет, у женщин на 6-8 лет раньше, чем у мужчин. На жизнедеятельность костной ткани значительное воздействие оказывают питание.

Патология костей.

Кость является динамичной структурой, постоянно обновляющейся за счет перестройки. Торможение или отсутствие перестройки сопровождается ухудшением механических свойств К. и приводит к возникновению макро- и микропереломов, например при мраморной болезни, гипотиреозе, гипофизарной карликовости. Обычно представление о прочности К. связывают с ее твердостью, зависящей от содержания в ней минеральных солей. На самом деле прочность К. обусловлена также и ее внутренней архитектоникой. Например, при мраморной болезни, болезни Педжета, несмотря на большую, чем в норме, твердость К. подвержены патологическим переломам, т.к. костные массы образуют беспорядочные нагромождения, не соответствующие функциональному назначению.

Некроз кости происходит при нарушении кровообращения, при воспалительных процессах в ней или в окружающих ее тканях, при воздействии на К. термических факторов (ожог, отморожение) и др. Он характеризуется кариорексисом (растворением ядер) остеоцитов.

Атрофия кости заключается в убыли ее вещества (костных структур) вследствие преобладания рассасывания костной субстанции над ее созиданием. Атрофия может распространяться на всю К. или быть очаговой. В первом случае различают концентрическую и эксцентрическую атрофию. При концентрической атрофии уменьшается толщина К. с нормальным соотношением между компактным веществом и костномозговой полостью; при эксцентрической форме процесс атрофии идет в основном со стороны костномозговой полости, приводя к расширению ее и к истончению компактного вещества, без нарушения размеров и общей конфигурации К. Атрофия К. обычно сопровождается расширением сосудистых каналов и костномозговой полости за счет рассасывания их стенок и балок губчатого вещества, что приводит к остеопорозу. Очаговая атрофия зависит от местных патологических процессов, например может быть обусловлена давлением опухоли, аневризмы сосуда. Однако очаговая атрофия не является чисто местным процессом: изменения структуры К. непосредственно в области воздействия повреждающего фактора сопровождаются перестройкой и других отделов К. в порядке приспособления к условиям нагрузки, изменившимся в процессе атрофии.

^

Атрофия от бездеятельности наблюдается в кости, например при длительной иммобилизации конечности, в ампутационных культях, в альвеолярных отростках челюстей при потере зубов. В первом случае это обычно эксцентрическая атрофия, не резко выраженная. В костях ампутационных культей при длинных культях наблюдается эксцентрическая, а при коротких — концентрическая атрофия.

При атрофии от давления происходит исчезновение костных структур, иногда на значительном протяжении, например, при аневризме аорты образуются большие дефекты в телах позвонков, в их отростках иногда до вскрытия спинномозгового канала.

Невротическая атрофия наблюдается при заболеваниях центральной и периферической нервной систем — гемиплегии, полиомиелите, при нарушении целости нервных стволов. Повреждение смешанных нервов сопровождается более выраженной атрофией, чем поражение двигательных. Гиперпластические процессы в кости имеют различное происхождение. Они могут иметь приспособительный характер, как, например, рабочая гипертрофия К. Она выражается в утолщении компактного вещества, в образовании мощных перекладин губчатого вещества. Рабочая гипертрофия развивается в связи с особенностями профессии или в тех случаях, когда на К. падает увеличенная нагрузка вследствие отсутствия другой К. или при патологическом процессе в ней. Очаговые гиперпластические процессы могут возникать, например при мелореостозе, вследствие реактивных, воспалительных процессов (см. Остеомиелит).

Диффузное утолщение К. носит название гиперостоза, утолщения в виде очаговых костных выростов называют экзостозами, или остеофитами.

остеосклероза.

И костеобразование, и рассасывание костных структур как в норме, так и при патологии протекают на фоне усиленного кровоснабжения, степень которого различна. Обычно трудно определить, какая степень гиперемии благоприятствует костеобразованию и какая — рассасыванию костного вещества. Особенно резко выражены гиперемия и ангиоматоз при своеобразном ангионейродистрофическом процессе — спонтанном рассасывании К. При нем частично или целиком рассасываются отдельные К. или несколько костей: бедренная, кости тазового или плечевого пояса, лицевые, грудной клетки (позвонки, ребра).

При декомпрессионной болезни в костях наблюдаются изменения, описываемые под названием костных инфарктов.

Дистрофические изменения костной ткани — разнообразные патологические состояния, связанные с нарушением обмена в К. Недостаток в рационе витамина А (ретинола) ведет к замедлению роста скелета вследствие нарушения энхондрального и периостального костеобразования. Морфологические изменения в К. при авитаминозе С состоят в нарушении роста и регенерации костной ткани ( Цинга).

При недостатке кальциферола (D-авитаминозе) изменения К. выражаются в форме рахита и остеомаляции.

Гипервитаминоз А. ( Витамины) наблюдается при передозировке витамина А и проявляется образованием небольших периостальных гиперостозов в области диафизов К. Передозировка витамина D при лечении рахита может вызвать развитие остеопороза (при наличии гиперкальциемии, гиперфосфатемии, гиперкальциурии).

Дистрофические костные изменения бывают ярко выражены при акромегалии, гипопитуитаризме ( Гипоталамо-гипофизарная недостаточность), гипер- и гипотиреозе, гиперпаратиреозе. При гипопитуитаризме эпифизарные хрящевые ростковые пластинки не закрываются вплоть до глубокой старости, черепные швы также не заращены; перестройка К. резко замедлена. Поэтому в К. до глубокой старости не происходит обновления костных структур. При гипертиреозе (см. Зоб диффузный токсический) в К. развиваются процессы, связанные с усилением обмена. К. подвергаются усиленной перестройке, что легко уловить по мозаичному строению костных перекладин. При длительном гипертиреозе более интенсивны процессы рассасывания костной ткани, что ведет к развитию остеопороза, иногда очень резко выраженного. При гипотиреозе, вызванном недоразвитием щитовидной железы, наблюдается нарушение роста К., ведущее к карликовости. Типичные изменения К. наблюдаются при гиперпаратиреозе (см. Паратиреоидная остеодистрофия).

Хронические заболевания органов пищеварения — поджелудочной железы, желчного пузыря, желудка, кишечника, в частности высокая резекция тонкой кишки, спру, — могут осложняться остеомалятическим синдромом, нередко выступающим на первый план. Примером легочной остеодистрофии является синдром Бамбергера — Мари (см. Бамбергера — Мари периостоз).

Костная ткань обладает большой способностью к регенерации. В зависимости от условий, в которых протекает процесс регенерации, образование новой костной ткани происходит по соединительнотканному или хондральному типу. Со стороны надкостницы наиболее интенсивно происходит образование хрящевой ткани. Это имеет большое физиологическое значение, т.к. обеспечивает быстрое обездвижение костных отломков, необходимое для дальнейшего их сращения. Хрящевая ткань образуется гораздо быстрее, чем костная, и обладает достаточной плотностью, чтобы первично фиксировать отломки. Фиксация отломков обеспечивает состояние покоя, необходимое для основного процесса репаративной регенерации К. — образования интермедиарной костной мозоли непосредственно по линии перелома.

Дифференциально-диагностические признаки некоторых воспалительных заболеваний цинги.

Признаки	Гематогенный остеомиэлит	Травматический остеомиэлит	Туберкулез кости	Сифилис кости	Бруцеллез кости
Возраст больных	Детский и юношеский	Любой	Детский, реже подростковый и взрослый	Любой (третичный сифилис чаще наблюдается у лиц старше 30 лет	Любой
Начало и течение болезни	Острое начало, бурное развитие	Острое начало в первые дни (недели) после травмы	Незаметное начало, постепенное развитие	Незаметное начало, постепенное, медленное течение	Постепенное начало, медленное развитие
Общее состояние больного	Тяжелое	Тяжелое, реже средней тяжести	Обычно нетяжелое	Удовлетворите льное	Зависит от поражения других органов, чаще нетяжелое
Температура тела	Высокая, Иногда Интермиттиру ющая	Высокая	Субфебрильная	Нормальная или временами умеренно повышенная	Умеренная, перемежающаяся
Число пораженных костей	Обычно одна	Обычно одна	Обычно одна, реже две смежных или несколько мелких	Чаще несколько (большеберцовых, локтевая кости, ключица), реже одна	Часто несколько
Локализация в длинной трубчатой кости	Метафиз с переходом на диафиз (у детей раннего возраста — эпифиз)	В области повреждения кости	Эпифиз и метафиз, реже диафиз	Диафиз с переходом на метафиз	Эпифиз
Распространенность в кости	Чаще поражается большая область	Различная, чаще ограниченная	Обычно небольшая	Значительная, реже ограниченная	Небольшая
Характер деструктивных очагов кости	Несколько или много деструктивных очагов, реже одна полость	Многочисленные мелкие очаги	Немногочисленные крупные очаги	Один или несколько очагов, чаще поверхностно расположенных	Множественные мелкие деструктивные очаги
Секвестрация	Крупные плотные солитарные секвестры, часто кортикальные и тотальные	Крупные и мелкие продолговатые секвестры, часто кортикальные	Небольшие губчатые секвестры; при диафизарном поражении мелкие тонкие	Секвестры мелкие и плотные, возникают редко	Обычно не наблюдается
Репаративные изменения	Возникают рано в виде очагов остеосклероза	Возникают рано, сочетаются с развитием костной мозоли между отломками	Возникают поздно, выражены слабо (за исключением диафизарных поражений)	Рано развивается выраженный склероз (без остеопороза)	Выражены нерезко, развиваются медленно
Состояние надкостницы	Быстро развивается отслоенный периостит с прорывами в местах свищей, позднее бахромчатый периостит	Отслоенный и позднее бахромчатый периостит	Мало изменена (но при диафизарных поражениях имеются мощные наслоения)	Обширные плотные периостальные наслоения	Мало изменена
Состояние ближайшего сустава	Обычно не изменен	Может быть сопутствующее воспаление, а при длительном течении — контрактуры	Процесс часто переходит на сустав	Обычно не изменен	Часто поражаются связки, синовиальные сумки, суставная капсула, возникают краевые костные разрастания и отложения солей кальция

Литература

[Электронный ресурс]//URL: https://drprom.ru/referat/metabolicheskie-protsessyi-v-soedinitelnoy-tkani-2/

1. Медицинский справочник

2. www. Medkurs. Ru

3. www. 4medic. Ru

4. www. Ximik. ru

---

---