Риск и значимость венозной воздушной эмболии при нейрохирургических операциях в положении сидя у взрослых

метки: Воздушный, Эмболия, Положение, Пациент, Осложнение, Наиболее, Neurosurgical, Anaesth

Наше исследование показывает, что модель анестезиологического обеспечения, подобная нашей, эффективна в предотвращении основных осложнений, связанных с положением пациента сидя. Страх перед фатальными осложнениями представляется необоснованным.

Ключевые слова:, Поступила:, Принята к печати:

---

В настоящее время продолжаются дискуссии о рисках и преимуществах положения сидя, как в нейрохирургии, так и в анестезиологии. Нейрохирургические вмешательства в этой позиции выполняются редко, в основном из-за опасений высокого риска известных осложнений. К ним относятся: напряженная пневмоцефалия, ишемическое повреждение периферических нервов, квадраплегия, макроглоссия и венозная воздушная эмболия (ВВЭ) [1, 2]. Но именно ВВЭ, с ее наиболее опасными последствиями парадоксальной воздушной эмболии (ПВЭ), является наиболее опасным осложнением. В отечественной и зарубежной литературе нет единого мнения относительно возможного риска осложнений, связанных с этой позицией. Ряд исследователей отмечает безопасность положения сидя [3–6]. В то же время некоторые авторы указывают на повышенный риск этого положения по сравнению с другими нейрохирургическими позициями [7, 8]. Следует пом- нить, что существует определенный риск ВВЭ при нейрохирургических операциях и в положении лежа [9, 10]. Однако у положения сидя есть много явных преимуществ. К ним относятся более чистое операционное поле вследствие хорошего дренажа крови и ликвора, лучший гемостаз. Ретракция мозжечка обеспечивает хороший обзор операционного поля, особенно при доступе к срединным структурам. До тех пор, пока не будет объективно изучен риск осложнений, связанных с этой позицией, а также разработаны алгоритмы анестезиологического обеспечения таких операций, в сознании анестезиологов будут оставаться необоснованные опасения, не позволяющие нейрохирургам работать так, как им удобно. Известно несколько протоколов диагностики ВВЭ у пациентов, оперируемых в положении сидя. Наиболее рациональными из них представляются алгоритмы с использованием интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии (ЧпЭхоКГ) [11].

Целью нашего ретроспективного аудита было определение частоты клинически значимой ВВЭ у пациентов, оперированных в положении сидя. Все анестезии были выполнены одной анестезиологической бригадой.

Осложнения при бурении

... осложнений, связанных с нарушениями целостности стенок скважин. 1.3. Предупреждение и борьба с поглощениями бурового раствора. Поглощение буровых растворов является одним из самых распространенных видов осложнений при бурении скважин. ... и ее цементирование. При большой мощности неоднородных солей наиболее надежным средством предотвращения их интенсивного растворения является бурение с применением ...

Материалы и методы

Мы сообщаем о 66 плановых оперативных вмешательствах, выполненных пациентам, находящимся на операционном столе в положении сидя, с октября 2016 г. по февраль 2019 г. Репрезентативность выборки по оперативным вмешательствам представлена следующим образом: удаление объемного образования мостомоз- жечкового угла (46), удаление новообразования IV желудочка (10), микроваскулярная декомпрессия (6), устранение аномалии Арнольда—Киари (4).

Все пациенты накануне перед операцией были осмотрены анестезиологом, с обязательной оценкой подвижности шейного отдела позвоночника и возможности пациента комфортно находиться в положении сидя. После индукции в анестезию и интубации трахеи мы рутинно устанавливали датчик TEExi 8–3 МГц (Fujifilm Sonosite) и проводили транспищеводное эхокардиографическое исследование. С целью диагностики функционирующего овального окна (ФОО) и дефектов межпредсердной перегородки исключали наличие шунта справа налево. Для этого мы проводили так называемый пузырьковый тест, используемый разными авторами [12–14]. Для контрастирования мы применяли 20 мл вспененного ажитированного раствора аутокрови с физиологическим раствором, который вводили внутривенно при обязательном выполнении пробы Вальсальвы с ПДКВ 20 см водн. ст. Само по себе ФОО не считали противопоказанием для выполнения операции в положении сидя, однако у таких пациентов ПДКВ не использовали.

Дефектов межпредсердной перегородки выявлено не было. Позиционирование достигалось за счет специальных подушек и регулировок частей операционного стола. Как в классическом положении, описан- ном Porter и соавт., ноги поднимали как можно выше, чтобы увеличить венозный возврат к сердцу [11, 15]. В стандартный мониторинг входил контроль ЭКГ в трех отведениях с непрерывным анализом сегмента ST, пульсоксиметрия, капнография, контроль диуреза. С целью измерения инвазивного артериального давления (иАД) выполняли катетеризацию лучевой артерии. ИВЛ обеспечивали наркозно-дыхательным аппаратом GE Avance Carestation по полузакрытому контуру в режиме нормовентиляции (EtCO235–40 мм рт. ст.) с метаболическим потоком. Анестезию поддерживали ингаляцией севофлурана (МАК 0,9–1,0) и дробным введением фентанила 0,1 мг каждые 30 минут. Всем пациентам в положении сидя была выполнена краниотомия с обеспечением хирургического доступа к структурам задней черепной ямки. В зависимости от локализации образования применялись различные хирургические доступы. Для подхода к структурам мостомозжечкового угла применялся ретросигмовидный доступ. С целью удаления образований области четверохолмия или полости IV желудочка применялись субтенториальный супрацеребеллярный и срединный субокципитальный доступы соответственно. В последнем случае при необходимости выполнялась резекция задней дужки С-1 позвонка. В зависимости от степени сращения твердой мозговой оболочки с костью и предпочтения хирурга пациентам выполнялась костно-пластическая или резекционная трепанация [16].

Интраоперационную диагностику ВВЭ мы проводили с помощью ЧпЭхоКГ. Известно, что частота визуальной диагностики ВВЭ с помощью этого метода высока и отсутствует значимая корреляция с клинической картиной тяжести возможных осложнений. Поэтому для оценки тяжести ВВЭ мы использовали клинически ориентированную шкалу Tuebingen VAE, предложенную Feigl и соавт. (табл. 1) [17, 18].

При выявлении эпизода ВВЭ анестезиолог сообщал об этом нейрохирургу и при необходимости выполнял ручное пережатие обеих яремных вен, что позволяло быстро найти источник воздушной эмболии. Возможные последствия ПВЭ мы, как и другие авторы, определяли по клиническим признакам в послеоперационном периоде [3, 14]. Данные об интраоперационной кровопотере, хирургически осложнениях, особенностях послеоперационного периода, интенсивной терапии и пребывания в стационаре были взяты из анестезиологических карт и историй болезни.

Таблица 1. Шкала тяжести ВВЭ Тюбинген [Feigl, 2014]
Класс тяжести	Клинические проявления
1	воздух на ЧпЭхоКГ
2	воздух на ЧпЭхоКГ и ↓ EtCO2 ≤ 3 мм рт. ст
3	воздух и изменения EtCO2 > 3 мм рт. ст.
4	↓ EtCO2 ≥ 3 мм рт. ст. и ↓ АД ≥ 20 % и/или ↑ ЧСС ≥ 40 %
5	↓ EtCO2 ≥ 3 мм рт. ст. и ↓ АД ≥ 20 % и/или ↑ ЧСС ≥ 40 % + СЛР

Исследование одобрено этическим комитетом при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, прото- кол № 183 от 20.12.2016

Результаты

Было выполнено 28 (42,4 %) костно-пластических и 38 (57,6 %) резекционных трепанаций. У 24 (36 %) человек диагностировали ФОО. У 34 (51,5 %) пациентов зарегистрированы единичные или множественные эпизоды ВВЭ. У 31 (47 %) пациента отмечались эпизоды ВВЭ, но без гемодинамических нарушений. У 12 из них диагностировано ФОО. Клинически значимая ВВЭ (Т4) развилась у 3 (4,5 %) из 66 пациентов, оперированных в положении сидя. Причем у всех пациентов с тяжелой ВВЭ отмечались множественные эпизоды подсоса воздуха: 3, 8, и 14 раз. Двоим из них была выполнена резекционная и одному — костно-пластическая трепанация соответственно. В двух случаях ВВЭ возникла на этапе резекции кости, и в одном случае при вскрытии венозного синуса соответственно. EtCO2 опускалось до 20, 22 и 28 мм рт. ст. Инвазивное артериальное давление в этих случаях опускалось более чем на 20 % от исходного. Во всех эпизодах клинически значимой ВВЭ эхокардиографически визуализировались многочисленные и крупные контрастные артефакты с характерными тенями. Следует отметить, что в этих случаях ручная компрессия яремных вен помогала нейрохирургу найти источник эмболии, но не купировала поступление воздуха в правое предсердие. Возможно, что при массивной ВВЭ, при пережатии внутренних яремных вен отток из венозного бассейна задней черепной ямки происходит через позвоночные вены и венозное сплетение шейного отдела позвоночного канала. Таким образом, только быстрая диагностика ВВЭ, выявление и устранение источника попадания воздуха позволяют избежать тяжелых последствий. Ни у одного пациента не было выявлено последствий, связанных с ВВЭ. Ни один пациент не перенес ПВЭ.

Обсуждение

Современный тренд к уменьшению популярности положения сидя, по мнению некоторых специалистов, не всегда удобен и безопасен с хирургической точки зрения [11, 19]. Известно, что патофизиологические условия для ВВЭ присутствуют во всех ситуациях, когда голова находится выше уровня сердца. По данным литературы, частота ВВЭ при операциях в положении сидя колеблется от 7 до 82,6 % [4, 6, 20, 21] в зависимости от методов диагностики. Также ВВЭ наблюдается в положении лежа на боку или на спине с зарегистрированной частотой от 10 до 17 % [7, 9, 10, 22, 23]. В то же время необходимо учитывать, что при краниотомиях, выполняемых пациентам в положении на спине или на боку, голова часто фиксируется выше уровня сердца с целью облегчения венозного возврата [24].

Это означает, что и в этих случаях имеются факторы для развития ВВЭ. Наша частота ВВЭ 51,5 % достаточно высока, но соответствует данным литера- туры. Непрерывная интраоперационная ЧпЭхоКГ является наиболее чувствительным методом диагностики ВВЭ и способна обнаружить пузырьки размером от 5 до 10 нм [10, 23, 25]. Гипердиагностика ВВЭ с помощью ЧпЭхоКГ известна, но этот метод обеспечивает раннюю диагностику ВВЭ, что позволяет своевременно принять необходимые действия, не допуская развития клинически значимых явлений [11].

Частота диагностики ФОО достаточно высока [26, 27] в том числе и у пациентов нейрохирургического профиля [12].

ПДКВ повышает давление в правом предсердии, что может увеличивать риск внутрисердечного шунта справа налево, создавая условия для ПВЭ [7, 10]. Основная рекомендация для пациентов этой категории — рутинно не использовать ПДКВ. Также в работе Giebler и соавт. (1998) сообщается, что частота ВВЭ не различалась между пациентами, проходящими обычную вентиляцию, и теми, кто проходит вентиляцию с ПДКВ 10 см водн. ст. [23, 28]. Мы считаем, что, вероятнее всего, ФОО как фактор риска развития ПВЭ не является абсолютным противопоказанием для операций в положении сидя, однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Разумный подход, направленный на профилактику осложнений, ассоциированных с ВВЭ при операциях в положении сидя, должен включать наряду с оценкой операционно-анестезиологического риска, обязательный предоперационный скрининг для выявления пациентов с риском ПВЭ. Выполнение ЧпЭхоКГ является обязательным элементом интраоперационного мониторинга [26].

Такой подход позволяет нейрохирургам работать оптимально удобным доступом, безопасно используя все технические преимущества положения сидя.

Вывод

При оперативных вмешательствах, выполняемых пациентам в положении сидя, частота ВВЭ, регистрируемая с помощью ЧпЭхоКГ, составила 51,5 %, из них клинически значимые эпизоды составили 4,5 %. Предоперационный скрининг пациентов с целью выявления рисков ПВЭ, а также чреспищеводный эхокардиографический мониторинг во время операции представляются обязательными элементами безопасности анестезиологического обеспечения.

Конфликт интересов., Вклад авторов.

ORCID авторов

Лакотко Р.С. — 0000-0003-0941-013X

Аверьянов Д.А. — 0000-0003-4353-4953

Щеголев А.В. — 0000-0001-6431-439X

---

Литература

[Электронный ресурс]//URL: https://drprom.ru/referat/vozdushnaya-emboliya/

1. Harrison E.A., Mackersie A., McEwan A., Facer E . The sitting position for neurosurgery in children: a review of 16 years’ experience. Br J Anaesth. 2002; 88(1): 12–17. DOI:10.1093/bja/88.1.12
2. Orliaguet G.A., Hanafi M., Meyer P.G., et al . Is the sitting or the prone position best for surgery for posterior fossa tumours in children? Paediatr Anaesth. 2001; 11(5): 541–547. DOI:10.1046/j.1460-9592.2001.00733.x
3. Fathi A.-R., Eshtehardi P., Meier B. Patent foramen ovale and neurosurgery in sitting position: a systematic review. Br J Anaesth. 2009; 102(5): 588–596. DOI:10.1093/bja/aep063
4. Young M.L., Smith D.S., Murtagh F., et al . Comparison of surgical and anesthetic complications in neurosurgical patients experiencing venous air embolism in the sitting position. Neurosurgery. 1986; 18(2): 157–161. DOI:10.1227/00006123-198602000-00007
5. Matjasko J., Petrozza P., Cohen M., Steinberg P . Anesthesia and Surgery in the Seated Position: Analysis of 554 Cases. Neurosurgery. 1985; 17(5): 695–702. DOI:10.1227/00006123-198511000-00001
6. Standefer R., et al . The Sitting Position in Neurosurgery: A Retrospective Analysis of 488 Cases. Neurosurgery. 1984; 14(6): 649–658. DOI:10.1227/00006123-198406000-00001
7. Albin M.S., Carroll R.G., Maroon J.C . Clinical Considerations Concerning Detection of Venous Air Embolism. Neurosurgery. 1978; 3(3): 380–384. DOI:10.1227/00006123-197811000-00009
8. Basaldella L., Ortolani V., Corbanese U., et al . Massive venous air embolism in the semi-sitting position during surgery for a cervical spinal cord tumor: anatomic and surgical pitfalls. J Clin Neurosci. 2009; 16(7): 972–975. DOI:10.1016/J.JOCN.2008.10.005
9. Israelyan L.A., Shimanskiy V.N., Otamanov D.A., et a l. Patient positioning on the operating table in neurosurgery: sitting or lying. Russian journal of Anaesthesiology and Reanimatology. 2013; 80(2013): 18–26.
10. Palmon S.C., Moore L.E., Lundberg J., Toung T . Venous air embolism: A review. J Clin Anesth. 1997; 9: 251-257. DOI:10.1016/S0952-8180(97)00024-X
11. Jadik S., Wissing H., Friedrich K., et al . A standardized protocol for the prevention of clinically relevant venous air embolism during neurosurgical interventions in the semisitting position. Neurosurgery. 2009; 64(3): 533–539. DOI:10.1227/01.NEU.0000338432.55235.D3
12. Averyanov D.A., Lakotko R.S., Khomenko E.A., Shchegolev A.V . Patent Foramen Ovale Incidence and Severity in Neurosurgical Patients. Russian journal of Anaesthesiology and Reanimatology. 2018; 3: 54–57. DOI:10.17116/anaesthesiology201803154
13. Majd R.E., Kavarana M.N., Bouvette M., Dowling R.D . Improved Technique to Diagnose a Patent Foramen Ovale During Left Ventricular Assist Device Insertion. Ann Thorac Surg. 2006; 82(5): 1917–1918. DOI:10.1016/J.ATHORACSUR.2005.09.030
14. Christin F., Bouffard Y., Rossi R., Delafosse B . Paradoxical Symptomatic Air Embolism after Saline Contrast Transesophageal Echocardiography. Echocardiography. 2007; 24(8): 867–869. DOI:10.1111/j.1540-8175.2007.00489.x
15. Porter J.M., Pidgeon C., Cunningham A.J . The sitting position in neurosurgery: A critical appraisal. Br J Anaesth. 1999; 82(1): 117–128. DOI:10.1093/bja/82.1.117
16. Babichev K.N., Stanishevskiy A.V., Svistov D.V., et al . Surgical resection of fourth ventricular tumors. Comparison of the efficiency and safety of telovelar and median aperture approaches to the fourth ventricle. Russian journal of neurosurgery. 2018; 20(4): 10–19. DOI:10.17650/1683-3295-2018-20-4-10-19
17. Feigl G.C., Decker K., Wurms M., et al . Neurosurgical procedures in the semisitting position: Evaluation of the risk of paradoxical venous air embolism in patients with a patent foramen ovale. World Neurosurg. 2014; 81(1): 159–164. DOI:10.1016/j.wneu.2013.01.003
18. Faberowski L.W., Black S., Mickle J.P . Incidence of Venous Air Embolism during Craniectomy for Craniosynostosis Repair. Anesthesiol J Am Soc Anesthesiol. 2000; 92(1): 20–20. DOI:10.1097/00006123-199909000-00208
19. Luostarinen T., Lindroos A.-C., Niiya T., et al . Prone Versus Sitting Position in Neurosurgery – Differences in Patients’ Hemodynamic Management. World Neurosurg. 2017; 97: 261–266. DOI:10.1016/j.wneu.2016.10.005
20. Lindroos A.-C., Niiya T., Randell T., et al . Sitting Position for Removal of Pineal Region Lesions: The Helsinki Experience. World Neurosurg. 2010; 74(4–5): 505–513. DOI:10.1016/j.wneu.2010.09.026
21. Stendel R., Gramm H.J., Schröder K., et a l. Transcranial doppler ultrasonography as a screening technique for detection of a patent foramen ovale before surgery in the sitting position. Anesthesiology. 2000; 93(4): 971–975. DOI:10.1097/00000542-200010000-00016
22. Gale T., Leslie K . Anaesthesia for neurosurgery in the sitting position. J Clin Neurosci. 2004; 11(7): 693–696. DOI:10.1016/j.jocn.2004.05.007
23. Black S., Ockert D.B., Oliver W.C., Cucchiara R.F . Outcome following posterior fossa craniectomy in patients in the sitting or horizontal positions. Anesthesiology. 1988; 69(1): 49–56. DOI:10.1097/00000542-198807000-00008
24. Ammirati M, Lamki T.T., Shaw A.B., et al . A streamlined protocol for the use of the semi-sitting position in neurosurgery: A report on 48 consecutive procedures. J Clin Neurosci. 2013; 20(1): 32–34. DOI:10.1016/j.jocn.2012.05.037
25. Leslie K., Hui R., Kaye A.H . Venous air embolism and the sitting position: A case series. J Clin Neurosci. 2006; 13(4): 419–422. DOI:10.1016/j.jocn.2005.08.007
26. Tobias J.D., Johnson J.O., Jimenez D.F., et a l. Venous Air Embolism during Endoscopic Strip Craniectomy for Repair of Craniosynostosis in Infants. Anesthesiology. 2001; 95(2): 340–342. DOI:10.1097/00000542-200108000-00013
27. Ganslandt O., Merkel A., Schmitt H., et al . The sitting position in neurosurgery: indications, complications and results. a single institution experience of 600 cases. Acta Neurochir (Wien).

    2013; 155(10): 1887–1893. DOI:10.1007/s00701-013-1822-x

28. Giebler R., Kollenberg B., Pohlen G., Eters J . Effect of Positive End-Expiratory Pressure on the Incidence of Venous Air Embolism and on the Cardiovascular Response to the Sitting Position During Neurosurgery. Surv Anesthesiol. 1998; 42(5): 272. DOI:10.1097/00132586-199810000-00022