Диагностика ишемической болезни сердца

метки: Ультразвуковой, Диагностик, Зубец, Хронический, Покой, Наиболее, Физический, Лучевой

Список сокращений и условных обозначений

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ЭКГ — электрокардиография

ЭхоКГ — эхокардиография

ВЭМ — велоэргометрия

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЧД — частота дыханий

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ИМ — инфаркт миокарда

КТ-КГ — компьютерная томографическая коронарография

иКГ — инвазивная коронарография

ЭЛТ — электронно-лучевая томография

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

КТА — компьютерная томографическая ангиография

ОА — огибающая артерия (ОВ — огибающая ветвь)

КА — коронарная артерия

ПМЖВ — передняя межжелудочковая ветвь

ДВ — диагональная ветвь

ВТК — ветвь тупого края

ПКА — правая коронарная артерия

ЛКА — левая коронарная артерия

ВГА — внутренняя грудная артерия

КШГ — коронарошунтография

УЗИ — ультразвуковое исследование

АКШ — аортокоронарное шунтирование

В настоящее время диагностика ишемической болезни сердца (ИБС) включает целый ряд методов и процедур: жалобы больного, осмотр, лабораторные и инструментальные методы.

Наиболее характерными жалобами при ишемической болезни сердца являются: загрудинная боль, связанная с физической нагрузкой или стрессовыми ситуациями или возникающая в покое; одышка; перебои в работе сердца, ощущение нарушения ритма, слабость; признаки сердечной недостаточности, например как отёки, начинающиеся с нижних конечностей, вынужденное положение сидя.

Наиболее часто предъявляемыми жалобами пациента являются жалобы на боль в области сердца. Параметры боли: характер (давящая, жгучая, ноющая, сжимающая, колющая), длительность (20-30 мин., час и более), интенсивность (слабая, умеренная, сильная), иррадиацию (в левую лопатку, левое плечо, нижнюю челюсть, живот, шею), скорость возникновения (остро или постепенно), причину возникновения, от чего проходит, чем сопровождается. При просьбе показать локализацию болевых ощущений больной может сжать ладонь в кулак у основания грудины, выражая тем самым и местоположение, и локализацию боли — симптом Левина.

Рентгеновский спиральный компьютерный томограф Siemens Somatom Emotion

... брюшной полости) и сделали возможным разработку спирального алгоритма сбора данных. Третье поколение компьютерных томографов ввело понятие спиральной компьютерной томографии. В томографах 4 поколения имелось сплошное ... именно для рентгеновской компьютерной томографии. В 1963 г. американский физик А. Кормак повторно (но отличным от Радона способом) решил задачу томографического восстановления, а ...

Иногда боль в области сердца может быть связана с наличием выпота в полости перикарда воспалительного или невоспалительного характера. В этом случае боль возникает при трении листков перикарда друг о друга, поэтому она усиливается при кашле или механическом давлении на область сердца. Боль очень острая, носит колющий характер и располагается по всей области сердца. Миокардиты, или воспаления сердечной мышцы, проявляются постоянными ноющими болями средней интенсивности, тупыми, локализованными надо всей областью сердца и сопровождаются выраженной слабостью.

Одышка носит либо инспираторный, либо смешанный характер, или носит характер неполноценности вдоха: больной жалуется, что ему нечем дышать. В начале заболевания одышка возникает только при чрезмерной физической нагрузке, а затем, при прогрессировании заболевания, может появляться при минимальной физической нагрузке и даже в покое. Нередко она сочетается с давящими болями за грудиной, сопровождается выраженной слабостью, утомляемостью. Причинами возникновения одышки являются хроническая сердечная левожелудочковая недостаточность, гипертензия и застой крови в малом круге кровообращения.

Но боль не всегда возникает при ИБС, существует и безболевая («немая», силентная) ишемия миокарда — клиническая форма ишемической болезни сердца, при которой преходящее нарушение кровоснабжения миокарда не сопровождается приступом стенокардии или ее эквивалентами и выявляется только с помощью инструментальных методов исследования. Безболевая форма ИБС обнаруживается у 2-5% практически здоровых людей, у 30% больных с постинфарктным кардиосклерозом и у 40-100% пациентов, страдающих стабильной и нестабильной стенокардией [Oakley C. Silent ischemia and variant angina // Quat. J. Med. 1998. — Vol.66. — № 251. — P.68-73.]. ЭКГ-мониторирование по Холтеру выявляет «немую» ишемию миокарда у 2-4% здоровых мужчин средних лет в европейских развитых странах [Rutishauser и соавт., 1988]. Таким образом, безболевая ишемия миокарда может быть самостоятельной формой ИБС, а может сочетаться с другими формами ишемической болезни сердца.

Лабораторный метод в большинстве случаев является более информативным для подтверждения диагноза «инфаркт миокарда», суть которого — определение в биохимическом анализе крови повышение уровня специфических белков кардиомиоцитов, в частности, тропонинов (тропонин T, тропонин I, тропонин C) и неспецифических: миоглобина и ферментов (креатинфосфокиназы (общая КФК и КФК-МВ), ЛДГ, миоглобин).

Среди инструментальных традиционными для диагностики ИБС являются методы:

ЭКГ в покое

суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру;

• ЭхоКГ;
• нагрузочные тесты: велоэргометрия, стресс-ЭхоКГ, фармакологическая стресс-ЭхоКГ, радионуклидные стресс-тесты.

селективная ангиография коронарных артерий (коронарография) — в настоящее время является «золотым стандартом» для топической диагностики атеросклеротического поражения коронарного русла.

При инфаркте миокарда последовательно или одновременно изменения зубца Т (ишемия), сегмента ST (повреждение) и комплекса QRS (инфаркт).

Наиболее ранним признаком острой ишемии миокарда можно рассматривать увеличение амплитуды и заострение зубца Т — он становится «сверхострым». Затем происходит его симметричная инверсия. Сочетание ишемии и повреждения миокарда вызывает элевацию сегментов ST, за которыми следует либо высокий, острый зубец Т (на очень ранних стадиях), либо отрицательный зубец Т. Однако. По мере разрешения фазы острого повреждения сегмент ST возвращается в исходное положение. Тем не менее, отрицательный зубец Т может сохраняться в течение многих месяцев или лет. При трансмуральном инфаркте миокарда деформируется и комплекс ORS, появляются так называемые патологические зубцы Q. Патологическими они считаются, если появляются в отведениях, в которых раньше отсутствовали, а также если становятся очень широкими (более 20 мс) или очень глубокими (более 0,2 мВ).

При нетрансмуральном (субэндокардиальном или субэпикардиальном) инфаркте миокарда могут длительно сохраняться изменения сегмента ST и зубца Т, сходные с теми, которые развиваются при трансмуральном инфаркте. Однако патологический зубец Q в комплексе QRS не появляется, хотя вольтаж зубцов R и S может изменяться. При нетрансмуральном инфаркте миокарда изменения сегмента ST и зубца Т затрагивают обычно отведения I, II, III, aVL, aVF и/или V4 — V6. Похожие, но преходящие изменения могут возникать во время приступа стенокардии, шока, после эмболии сосудов легких, являться следствием острых повреждений центральной нервной системы.

Изменения ЭКГ при хронической ишемической болезни сердца часто неспецифичны. Для хронической ишемии миокарда характерно большое разнообразие клинических проявлений. Хроническая ишемическая болезнь сердца вызывает широкий спектр изменений сегмента ST и зубца Т. Это могут быть умеренная горизонтальная или внизнаправленная депрессия сегмента ST, уплощение или инверсия зубцов Т, выраженный зубец U. Наиболее частым клиническим проявлением хронической ишемической болезни сердца считают стенокардию, во время приступа которой на ЭКГ в покое каких-либо изменений сегмента ST и зубца Т нет или они неспецифичны. Однако во время спонтанных или вызванных физической нагрузкой приступов загрудинных болей на ЭКГ могут появляться горизонтальная или вниз направленная депрессия сегмента ST.

Исследование представляет собой непрерывную регистрацию электрокардиограммы в течение 24 часов и более (48, 72 часа, иногда до 7 суток).

Запись ЭКГ <#»604502.files/image001.gif»>

Диаграмма 2. результаты исследования шунтированных артерий.

Подсчет погрешности в заключениях 2 методик.

Табл. №2. Анализ данных расхождений в показаниях методов КТ-КГ и иКГ.

№	поражаемая артерия	% стеноза		расхождение	Δх	(Δх)
		КТ-КГ	иКГ
1	ДВ-2	80	15	8,48	71,91
	ПМЖВ	80	90	10	3,48	12,1104
2	ВТК	100	100	0	-6,52	42,5104
	ПМЖВ в средней трети	0	35	35	28,48	811,1104
3	ПМЖВ в средней трети	54	50	4	-2,52	6,3504
	устье ПКА	69	40	29	22,48	505,3504
4	ПКА	40	60	20	13,48	181,7104
	ПМЖВ в проксимальной трети	70	35	35	28,48	811,1104
5	ПМЖВ в средней трети	85	100	15	8,48	71,9104
6	ПМЖВ в проксимальной трети	65	65	0	-6,52	42,5104
7	устья ДВ-1	60	60	0	-6,52	42,5104	70	70	0	-6,52	42,5104
8	ПМЖВ проксимальной трети	100	100	0	-6,52	42,5104
9	маммарный и венозный шунт к ПМЖВ	не работает	не работает	0	-6,52	42,5104
10	ПМЖВ в проксимальной трети	субокклюзия	субокклюзия	0	-6,52	42,5104
11	аутовенозный шунт к ПКА	субокклюзия	субокклюзия	0	-6,52	42,5104
12	шунт к ЗМЖВ	проходим	проходим	0	-6,52	42,5104
	шунт в ВТК	окклюзия	окклюзия	0	-6,52	42,5104
13	прокс. и сред. сегмент ПМЖВ	60 и 40	60 и 40	0	-6,52	42,5104
14	устье ПКА	45	45	0	-6,52	42,5104
15	ОВ в средней трети	45	45	0	-6,52	42,5104
16	шунт к ВТК	проходим	0	-6,52	42,5104
17	маммарный шунт к ПМЖВ	30	30	0	-6,52	42,5104
18	аутовенозный шунт к ПКА	проходим	проходим	0	-6,52	42,5104
19	шунт к ВТК	непроходим	непроходим	0	-6,52	42,5104
20	шунт к ПМЖВ	работает	работает	0	-6,52	42,5104
21	шунт к ПМЖВ	работает	работает	0	-6,52	42,5104
22	ВТК	60	60	0	-6,52	42,5104

В дальнейшем ряд расхождений будем называть рядом измерений.

Определим среднее арифметическое ряда измерений:

Количество измерений n=28, следовательно, .

Рассчитаем абсолютную погрешность Δх каждого отдельного измерения как разность между результатом измерения и средним арифметическим: . Результаты занесем в таблицу.

Вычислим величину исправленного среднего квадратического отклонения серии измерений по формуле: Для упрощения вычислений добавим в таблицу еще один столбец —

Определим значение ширины доверительного интервала Δ для всей совокупности измерений: Тогда . Абсолютная погрешность измерений Δ, хотя и определяет границы истинного значения измеряемой величины, но не позволяет судить о степени точности результатов измерений. Для установления степени точности используем относительную погрешность.

Найдем относительную ошибку:

1. Белевитин А.Б., Хубулава Г.Г., Свистов А.С., Ерофеев А.А., Тырченко В.В. Основные принципы позитронно-эмиссионной томографии сердца. — СПб., 2003.: 11-37.

2. Веселова Т.Н., Синицын В.Е., Федотенков И.Н. Роль электронно-лучевой томографии в оценке проходимости аорто-коронарных шунтов. Результаты трехлетнего наблюдения. Тер. арх. 2003; 75 (4): 15-9.

. Внутренние болезни: учебник /под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. — 2-е изд., исправленное и дополненное. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — Т.1.: 14-71.

. Гуриев М.А. Теория вероятностей и элементы математической статистики. М.: Воениздат, 1980

. Захарова А.И. Ультрозвуковое исследование сердца. — СПб.: ВМедА, 2004.: 9-30.

. Календер В. Компьютерная томография. М.: Техносфера, 2006.

. Колмагоров А.Н. Основные понятия теории вероятностей. — М.: Наука, 1974.

. Лучевая диагностика и лучевая терапия/под ред. Профессора Г.Е. Труфанова: учебное пособие. — СПб.: ВМедА. — 2005.: 51-65,189-210.

9. Научный журнал «Инновации», №6 — ОКТЯБРЬ’ — ДЕКАБРЬ’10 <http://www.medplus24.ru/magazine/2010-6/>

. Мухин М.А., Моисеев В.С. пропедевтика внутренних болезней: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа., 2002.: 197-201,343-414.

. Общая и военная рентгенология: учебник/под ред. Профессора Г.Е. Труфанова. — СПб.: ВМедА. — 2005.: 223-253.

. Прохоров Ю.В., Розанов Ю.А. теория вероятностей, СМБ. — М.: Наука, 1976.

. Сердечно-сосудистая хирургия: руководство/под ред. Акад. АМН СССР В.И. Бураковского, профессора Л.А. Бокерии. — М.: Медицина, 1989.: 523-586.

. Таблица для вычисления поправочного коэффициента Стъюдента: . spbu.ru/docs/phys_oshib_3. pdf

. Терновой С.К., Синицын В.Е. Спиральная компьютерная и электронно-лучевая ангиография. М.: Видар, 1998.

. Тэйлор Дж. Дж. Основы кардиологии. — М.: МЕДпресс-информ, 2004. — 111-229.

. электрокардиогамма: анализ и интерпритация/А.В. Струтынский. — 12-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2011. — 187-210

19. J. D. Schuijf, J. M. van Werkhoven, G. Pundziute, et al.: Invasive Versus Noninvasive Evaluation of Coronary Artery Disease. J Am CollCardiolImg 2008; 1: 190 — 199

20. JAMA2004; 291: 2328-34. Источник: Cardiosite.ru

21. Oakley C. Silent ischemia and variant angina // Quat. J. Med. 1988. — Vol.66. — № 251. — P.68-73.

22. www.wikipedia.org.ru/минздравсоцразвития, демографический справочник. 2010/ <http://www.wikipedia.org.ru/минздравсоцразвития,%20демографический%20справочник.2010/>