В настоящее время, метод ультразвуковой диагностики является одним из наиболее часто используемых в клинической практике. В распознавании заболеваний различных органов его по праву можно рассматривать, как предпочтительный, первый и основной метод диагностики. С помощью данного метода получают информацию о расположении, форме, размере, структуре и кровоснабжении органов и тканей организма исследуемого.
К достоинству ультразвукового исследования можно отнести высокую информативность, неинвазивность и безопасность проведения процедуры, как для врача, так и для пациента, небольшое количество времени, отводимое для процедуры исследования и простота подготовки пациента к самой процедуре. Основными недостатками метода, как правило, являются высокая аппарато — и операторозависимость, наличие субъективизма в оценке эхографических изображений. Однако, в связи с развитием и модернизацией оборудования, получения Зх и 4х мерных изображений, уже в ряде случаев, на начальных этапах, данный метод все больше дает возможность избежать неоправданного использования других высокоинформативных лучевых (компьютерной и магнитно – резонансной томографий) методов исследования. В связи с все более развивающимися технологиями повышения класса ультразвукового оборудования перед практикующими специалистами встает задача постоянного совершенствования своих профессиональных навыков.
Настоящая работа написана на основе и благодаря накопленному научному и практическому опыту специалистов ультразвуковой диагностики, как в России, так и за рубежом, за что им выражаю глубокую признательность.
Глава 1. Ультразвуковая анатомия почек и методика их исследования.
Почкирасположены в поясничной области по обе стороны от позвоночника. Они лежат на внутренней поверхности задней брюшной стенки в почечном ложе , образованном листками почечной фасции и заполненном жировой клетчаткой. Продольные оси правой и левой почек пересекаются друг с другом под углом открытом книзу. Правая почка вверху соприкасается с надпочечником и печенью. Пространство между печенью и почкой носит название «карман Моррисона». В области ворот почка прикрыта двенадцатиперстной кишкой. У нижнего полюса к почке прилежит правый изгиб ободочной кишки, петли тонкой кишки. Левая почка соприкасается с надпочечником, поджелудочной железой, петлями тонкой кишки, левым изгибом ободочной кишки, а также задней поверхностью желудка и селезенкой [4,5].
Классификация основных методов медицинских исследований. Лабораторные ...
... и точность анализов. Общеклинические исследования Клинические лабораторные исследования относятся к числу самых распространенных методов диагностики заболеваний человека. Эти исследования включают; общие анализы крови и мочи, определение функционального состояния различных органов и систем (почек, печени и ...
Почки имеют бобовидную форму, латеральный край почки выпуклый, медиальный край вогнутый. В средней части медиального края имеются почечные ворота, куда вступает сосудисто-нервный пучок и лоханка, переходящая в мочеточник. Все эти элементы образуют почечную ножку. Кроме этого, в жировой клетчатке ворот располагаются лимфатические узлы. Почечные ворота переходят в обширные углубления, вдающиеся в вещество почки и называемые почечным синусом. В почечном синусе находятся элементы собирательной системы почек – малые и большие чашки, часть лоханки (иногда вся), кровеносные и лимфатические сосуды, нервы и жировая ткань .
Паренхима почки состоит из коркового и мозгового слоев. Граница между ними прослеживается по линии, соединяющей основания пирамид. Мозговой слой разделяется на 8-18 пирамид, между которыми расположены 10-15 почечных столбов (Columnae renalis, Bertini), представляющих собой отроги коркового вещества в пределах мозгового слоя. У каждой пирамиды различаются основание, обращенное к поверхности почки, и вершина, направленная к почечному синусу. Пирамида, вместе с примыкающей к ее основанию долькой коркового вещества , рассматривается как доля почки. Толщина паренхимы в норме, над средней чашечкой почки взрослого, обычно составляет 15-16 мм.
При нормальном формировании почки в большей части случаев имеют бобовидную форму и четкие ровные контуры. Воображаемая линия, соединяющая вершины пирамид, и внешний контур почки всегда параллельны (в рентгенологии — симптом Ходсона).
Частой находкой, не имеющей клинического значения, являются остатки эмбриональной дольчатости — неглубокие узкие борозды на поверхности почки, разделяющие ее на сегменты. Компрессия левой почки селезенкой при внутриутробном развитии может привести к формированию «горбатой» почки, что может быть ошибочно принято за ее опухоль. Линия Ходсона при этом параллельна контуру почки, а исследование кровотока выявляет обычную сосудистую архитектонику.
Кора почки в норме гипоэхогенна относительно паренхимы печени или селезенки, а почечные пирамиды гипоэхогенны относительно коры. Более высокая эхогенность коркового вещества почки объясняется преобладанием нефроносодержащей ткани, пирамиды же представлены исключительно канальцами. Собирательная система, сосуды и соединительная ткань определяются как «центральный эхокомплекс», который является наиболее эхогенной частью почки. Объективно величину акустической плотности можно определить с помощью встроенных программ ультразвукового аппарата. Эхогенность коры повышается при диффузных заболеваниях паренхимы почек, слегка снижается при увеличении диуреза. Эхогенность центрального эхокомплекса повышается при увеличении содержания там соединительнотканных компонентов, например, при старении, и снижается при отеке его клетчатки, например, при остром пиелонефрите.
Хирургическое вмешательство во многом зависит от типа строения собирательной системы почки, и в частности лоханки. По отношению к почечному синусу принято различать внутрипочечный, внепочечный и смешанный типы. Если лоханка расположена внутри синуса почки и прекрыта почечной паренхимой, то она считается внутрипочечной (33%).
Внепочечный тип лоханки (38%), полностью распологается за пределами почечного синуса и практически не прикрыты паренхимой. Смешанный тип встречается у 28% людей. Часть лоханки при этом распологается внутри синуса, а часть вне него. Также существует особый тип строения собирательной системы , при котором лоханка как таковая отсутствует, а две чашки впадают сразу в мочеточник (1%).
Право в системе социальных регуляторов
... взаимоотношении друг с другом. [11;123]. Глава 2. Социальные нормы как регуляторы право поведение государство социальный 2.1 Понятие и классификация социальных норм Для того, чтобы человек мог жить в ... и общества и считаются естественными правами. Во-вторых, под правом понимается система юридических норм. Это — право в объективном понимании, потому что нормы права создаются и действуют независимо ...
При ультразвуковой биометрии могут быть измерены размеры почек.
Длина — наибольший размер, полученный при продольном сканировании почки. Ширина — наименьший поперечный, толщина — наименьший переднезадний размер почки при ее поперечном сканировании на уровне ворот.
Нормальные размеры почек взрослого:
- длина 10-12 см,
- ширина 5-6 см,
- толщина 4-5 см.
Размеры почек в норме неодинаковы у пациентов с различной конституцией, поэтому индивидуальную норму лучше определять, рассчитывая их объем. При этом, обычно пользуются измерениями объема усеченного эллипса:
Объем почки = Длина Х Ширина х Толщина (см) Х 0,53
Опираясь на многочисленные наблюдения, можно отметить, что объем почек одинаков у здоровых лиц и составляет 256±35 см3. Нормальным соотношением длины, ширины и толщины почки при обычном ее строении собирательной системы является 2:1:0,8. Данная закономерность не выполняется при удвоении почки, когда ее увеличенная длина сочетается с поперечными размерами.
Изменение нормальных соотношений размеров является частым и специфичным признаком диффузной патологии почек. Особенно полезным является расчет коэффициента соотношения ширины толщины почки, который при ряде нефропатий приближается к единице (симптом «1»).
В норме при обычном строении чашечно-лоханочной системы почки соотношение меньше или равно 0,8. Этот симптом можно обнаружить при минимальном, еще диагностически незначимом, увеличении объема почек и использовать как признак нефропатии. Симптом «единицы», по наблюдениям, часто обнаруживается у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, иногда еще на этапе доклинических проявлений нефропатии
Глава 2. Ультразвуковая диагностика доброкачественных опухолей почки.
2.1. Ангиомиолипомы.
2.2. Опухоли мезенхимального происхождения.
2.3.Опухоль Вильмса
2.1. Ангиомиолипомы.
Очень часто из доброкачественных опухолей почек встречаются опухоли мезодермального происхождения. Ангиомиолипома — комбинированная опухоль, состоящая из жировой, мышечной ткани и сосудов. Опухоль считается доброкачественной, хотя описан ее рост за пределы почки (экстраренальная ангиомиолипома) с вовлечением регионарных лимфматических узлов, а также рецидивы после хирургического удаления. Ангиомиолипомы могут быть множественными и двухсторонними. Опухоль визуализируется , как образование округлой формы, внутренняя эхо-структура ее относительно однородная, изоэхогенная или немногим выше по эхогенности околопочечной клетчатки.
Небольшое эхогенное образование контрастно выделяется на фоне гипоэхоген-ной паренхимы и нередко минимальный размер обнаруженной ангиомиолипо-мы может составлять менее 1 см. Значительно редко эхогенность ангиомиоли-пом может быть сопоставима с эхогенностью паренхимы почки (данные опухо-ли состоят большей частью из гладкомышечной ткани).
Ультразвуковая диагностика опухолей яичников
... врачей женских консультаций. В течение нескольких десятилетий ультразвуковая диагностика с успехом применяется для дифференциации опухолей матки и придатков. Сопоставление данных эхографии и ... классификации и основные характерные узи-признаки различных по этиологии новообразований яичников. 1. Ультразвуковая диагностика новообразований яичников Новообразования яичников занимают второе-третье ...
При выходе образования за контур почки его сонографические размеры могут не являться истинными по причине наличия внепочечного компонента, сливающегося с окружающей его околопочечной клетчаткой.
При обнаружении очагового образования, выходящего за контур почки и имею-щего эхопризнаки ангиомиолипомы, показано проведение рентгеновской ком-пьютерной томографии. Указание на наличие жирового компонента, как пра-вило, полностью исключает рак почки. В данной ситуации считается возмож — ным осуществлять наблюдение за новообразованием, и которое должно быть прекращено при малейшем подозрении на динамику. Большую осторожность следует соблюдать при обнаружении образований более 4 см, так как при таких размерах высока вероятность наличия саркомы.
Различают два типа ангиолипом:
-
изолированная ангиолипома,
-
ангиолипома, связанная с туберозным склерозом.
Большое количество ангиомиолипом размерами более 4 см, часто протекают бессимптомно и поэтому требуют периодического наблюдения.
Наличие жалоб у больных возникает при достижении опухолью размеров 4 см и более. Очень грозным осложнением данных образований является их разрывы с кровоизлиянием в периренальное пространство, что может сопро-вождаться шоком. На потенциально высокий риск разрыва ангиомиоли-помы указывает наличие внутриопухолевой псевдоаневризмы, особенно размерами более 5 мм, — такие опухоли требуют превентивного хирургического удаления. При ультразвуковом исследовании в режиме серой шкалы и допплеровском исследовании псевдоаневризма визуализируется, как гипо — или анэхогенная структура с высокоскоростным кровотоком.
2.2. Мезенхимальные опухоли.
Мезенхимальные опухоли встречаются достаточно редко. К ним относятся юкстагломерулярные опухоли, липома, фиброма, миома, ангиома.
Юкстагломерулярная опухоль (ренинома) встречается очень редко. Опухоль является причиной артериальной гипертензии у молодых людей. При эхографии для рениномы обычно характерна повышенная эхогенность в связи с на-личием в ней множества тканевых поверхностей между юкстагломерулярными клетками и мелкими сосудистыми каналами опухоли. Участки кровоизлияний и некроза могут влиять на степень эхогенности, меняя ее. При диагностике данной опухоли используют пункционную биопсию.
Лейомиома почки развивается, как правило, развивается из ее капсулы.
Компонентами опухоли являются фиброзная ткань, гладкомышечная и жир, в различном их соотношении. При эхографии визуализируются экзофитные опухоли, изменяющие контур почки, умеренно повышенной эхогенности.
Гемангиома (доброкачественная цистаденома или кистозная гамартома) выглядит многокамерной , хотя при тщательном сканировании отмечается наличие тканевых внутрикистозные участков.
2.3. Опухоль Вильмса.
Мезобластная нефрома (опухоль Вильмса) встречается достаточно часто у новорожденных и детей младшего возраста, иногда у детей старшего возраста и очень редко у взрослых. Данная опухоль возникает в более молодом возрасте, чем опухоль Вильмса, но дает такую же эхографическую картину. Как правило, эта опухоль доброкачественная, но может быть и злокачественной. При ультразвуковом исследовании выглядит как солидное образование почки, которое может быть достаточно большим (опухоль почки у детей до 1 года с большей степенью вероятности оказывается мезобластной нефромой, чем опухолью Вильмса).
Опухоли яичников
... Основывается на данных анамнеза, клинической картине заболевания и обнаружении опухоли яичника. Основным дополнительным методом диагностики является лапароскопия, при которой производится биопсия. Окончательный диагноз ... вирилизации. У женщин репродуктивного возраста в начале заболезания менструации становятся редкими, скудными и переходят в аменорею. Одновременно наступают атрофия молочных желез, ...
Опухоль дает относительно однородное изображение низкоуровневых эхосигналов, хотя при кровоизлиянии или появлении участков некроза могут визуализироваться
анэхогенные участки. Форма почки, как правило, сохраняется, так как рост опухоли инфильтративный.
Глава 3. Ультразвуковая диагностика злокачественных опухолей почек.
3.1. Почечно-клеточный рак
3.2. Переходно-клеточный рак
3.3. Метастатические опухоли
3.1. Почечно-клеточный рак
Сравнительно часто встречающаяся злокачественная опухоль, составляющая до 90% всех первично злокачественных опухолей почки. Это первично-эпителиальная опухоль, которая развивается из проксимального отдела извитого почечного канальца. На начальных стадиях развития наблюдаются мелкие образования, исходящие из коркового слоя, которые увеличиваясь, прорастают паренхиму почки. Поздние случаи могут клинически проявляться классической триадой: болью в пояснице, объемным фланковым образованием и гематурией. У 5% пациентов опухоли двусторонние.
Эхографически почечно-клеточный рак дает широкий спектр изображений в зависимости от размера опухоли. Опухоль может иметь плотную, кистозную или сложную структуру. Чаще всего изображение опухоли повышенной эхогенности, что соответствует зонам повышенной васкуляризации. Небольшие гиперэхогенные почечно-клеточные карциномы могут иметь гипоэхогенный ободок, образуемый псевдокапсулой. Истинной капсулы не имеет , поэтому контуры неровные. В 6-20% случаев имеется обызвествление. Точечные кальцинаты внутри образования встречаются почти исключительно в опухолях.
3.2. Переходно-клеточный рак.
Переходно — клеточный рак является опухолью чашечно-лоханочной системы. Данный вид рака развивается из уроэпителия чашечно-лоханочной системы почки и мочевых путей. Клинически проявлением заболевания характеризуется бессимптомной гематурией, а в случае проявления гидронефроза – болями. При ультрасонографии опухоль визуализируется и характеризуется как гипо-эхогенное однородное образование, заполняющее структуры чашечно-лоханочной системы – лоханку, чашечки. В режиме цветовой допплерографии в опухоли может выявляться внутренний кровоток. Опухоль способна прорастать в чашечно-лоханочную систему, а так же инфильтрировать паренхиму почки. Особенностью переходно-клеточного рака является его способность распространяться в нижние мочевыводящие пути — мочеточник и мочевой пузырь.
Папиллярный рак почечной лоханки встречаются относительно редко. Клинически заболевание проявляется бессимптомной гематурией и при присоединении гидронефроза — болями.
Сонографически опухоль выглядит как гипоэхогенное однородное образование, заполняющее лоханку и иногда чашечки. При прорастании опухоли за пределы ЧЛС эхогенная полоска центрального эхокомплекса, разделяющая опухоль и паренхиму почки, исчезает. Особенностью папиллярного рака лоханки является его способность к метастазированию в нижележащие мочевые пути — мочеточник и мочевой пузырь. Сонографическая картина метастатических опухолей полностью совпадает с картиной первичных папиллярных опухолей соответствующей локализации.
Метастатический рак печени. Редкие формы злокачественных и доброкачественных ...
... в 26% — доброкачественные опухоли, в 35% — метастатические поражения и в 6% — первичный рак печени. Совершенствование методов лабораторной и инструментальной диагностики и широкое внедрение ... среди всех форм злокачественных новообразований печени. Сроки появления метастазов различных злокачественных опухолей в печени точно не установлены. Считается, что печень поражается метастазами чаще всего ...
Лимфома почек обычно сочетается с другой локализацией этого заболевания и чаще всего развивается при длительном течении. Хотя почки часто вовлекаются в патологический процесс, опухоль удается визуализировать лишь в 2,7 – 6 % случаев. Причина такой низкой выявляемости заключается в том, что у большинства больных заболевание протекает бессимптомно и вовлечение почек обычно не приводит к нарушению их функции.
Эхографические признаки:
-
двусторонние множественные новообразования почек пониженной эхогенности,
-
прямое прорастание из забрюшинного и околопочечного пространств встречается редко,
-
диффузное вовлечение почки приводит к ее увеличению в сочетании с диффузным и однородным повышением эхогенности,
-
околопочечная лимфома встречается редко. Она характеризуется наличием гипоэхогенного ободка, окружающего почку.
Другие опухоли почек встречаются крайне редко и диагностируются обычно во время хирургической операции или при биопсии. По некоторым данным имеются сообщения о нескольких гистологических типах сарком почки, включая лейомиосаркому, гемангиоперицитому, фибросаркому, остеогенную и рабдомиосаркому. Однако большинство сарком, поражающих почку, исходят из забрюшинного пространства.
Саркома — злокачественная опухоль мезодермального происхождения.
Как правило, более высокой эхогенности , форма ее может быть различной — округлой, серповидной. При обнаружении образования малых размеров, саркома может быть при сонографии неотличима от доброкачественных соединительнотканных опухолей почек.
3.3 . Метастатические опухоли
Данный вид опухоли имеет место у больных с запущенными злокачес-твенными опухолями. Поскольку большинство метастазов бессимптомно, они редко выявляются клинически. При эхографии они бывают различными по эхогенности. Большинство гипоэхогенны. При визуализации отличить их от почечно-клеточного рака достаточно трудно.
Лейкоз. Патология почек часто встречается при лейкозе у детей. Почки вовлекаются чаще других органов кроме печени, селезенки, костного мозга и лимфоузлов. Возникает клеточная инфильтрация почечного интерстиция, при чем не обязательно лейкозными клетками – могут иметь место вторичные воспалительные инфильтраты. Это приводит к двустороннему увеличению почек. Хотя лейкозная инфильтрация обычно диффузная, могут образовываться и очаговые инфильтраты. Лейкозная инфильтрация чаще всего встречается при остром миелобластном лейкозе, когда низкодифференцированные миелоидные клетки формируют гранулоцитарную саркому (хлорому).
